XX. СТОЛБНЯК

Мне совершенно непонятно, почему в брошюре о прививках, которые делают детям в семилетнем возрасте, предназначенной рассказать о дифтерии, столбняке, коклюше и полиомиелите, отсутствует важная, полноценная информация.

Вот единственное, что сказано родителям об этих заболеваниях:

Дифтерия — это заболевание, поражающее горло и вызывающее затруднения при глотании и дыхании. Она также может поражать нервы, мышцы и сердце.

Столбняк — это заболевание, проникающее в организм через порез или царапину. Столбняк приводит к напряжению и судорогам мышц. Он может поразить дыхательные мышцы.

Коклюш — это заболевание, поражающее трахею. У заболевших детей может быть рвота и затруднение дыхания во время приступов кашля.

Полиомиелит — это заболевание, которое может парализовать тело и поразить мышцы, которые участвуют в дыхании¹.

Вот и все. Эта информация так же точна, как и информация о том, что все, кто пьют алкоголь, могут попасть в больницу и умереть от цирроза печени. Или о том, что все, кто не пристегивается ремнем безопасности, могут попасть в аварию и погибнуть.

Что требуется знать вам, как родителю, чтобы сделать информированный выбор?

Давайте рассмотрим это на примере столбняка. Столбняком нельзя "заразиться" от кого-нибудь, но благодаря тому, что споры столбняка повсюду, всегда есть возможность заболеть столбняком. Однако возможность и вероятность — это разные вещи.

Неужели вас интересует только наихудший из сценариев столбняка, вероятность которого крайне мала? Но как вам узнать, что вероятность заболеть столбняком крайне мала? В информации для родителей нет ничего, что давало бы возможность СРАВНЕНИЯ вероятности заболеть столбняком до появления вакцины с риском пострадать от вакцины.

Единственный упомянутый в документе серьезный побочный эффект, это вероятность поражения нервов под названием "невралгия плечевого сплетения", которое "случается у 1 из 100 000 привитых".

Желая узнать больше, вы идете на сайт Министерства здравоохранения и находите главу о столбняке в руководстве по иммунизации. Вы читаете введение², где в ключевых характеристиках болезни сказано:

Столбняк издавна известен как бич рожающих женщин, новорожденных детей и раненых солдат. В XVIII веке каждый шестой ребенок, родившийся в госпитале Ротонда в Дублине, умирал от столбняка новорожденных³. Еще Гиппократ описывал столбняк, но причина была неизвестна вплоть до 1884 года, а токсин не был выделен до 1890 года. Анатоксин (химически инактивированный токсин) впервые был очищен в 1924 году (подчеркнуто мной. — Х. Б.).

Вы сидите и думаете:

Хмм… XVIII век, ах да, это 200–300 лет назад, в Ирландии, с 1701 по 1800 года. Неужели это относится и к Новой Зеландии в 2008 году? Конец XVIII века был тем временем, когда акушеры перехватили инициативу у акушерок⁴ и стали причиной смерти тысяч детей и матерей от послеродового сепсиса, поскольку они никогда не мыли рук. Показатели в это время были просто ужасающими. Это было задолго до того, как родилась и повзрослела в конце XIX века Флоренс Найтингейл, буквально заставившая врачей и больницы принять новую и оригинальную идею необходимости уделять внимание чистоте в больницах и чистоте пациентов; идею, что грязному постельному белью, запачканным, не меняющимся повязкам, полам, унавоженным экскрементами, с крысами и тараканами, прячущимися по углам, нет места в заведении, где люди выздоравливают; что хорошую пищу должна обеспечивать больница, и не должно допускаться никакой старой пищи, принесенной родственниками.

Именно так вы думаете? Или вы не уловили эту связь, поскольку вам не рассказывали о Флоренс Найтингейл и об ужасающем состоянии здравоохранения в обществе в XVIII веке? Или вы допускаете, что условия в Ирландии в XVIII веке такие же, как сегодняшние и думаете: "О, нет, если я не привью своего ребенка, его шанс умереть будет один из шести!" Трудно отделаться от впечатления, что Департамент здравоохранения хочет воспользоваться тем фактом, что многие молодые родители не слишком хорошо знают историю, и эмоции могут заставить их действовать, исходя из примеров, не имеющих никакого отношения к Новой Зеландии или какой-либо другой современной развитой стране.

Почему бы введению не начинаться с такой информации:

В развитых странах столбняк новорожденных был ликвидирован до создания пассивной иммунизации от столбняка. В Финляндии последний случай столбняка был зарегистрирован в 1915 г.⁵

Это как раз медицинская статья о привитых детях, заболевших столбняком. Чтобы анализировать информацию Департамента здравоохранения, необходимо знать, насколько эта информация адекватна, и выискивать, о каких существенных сведениях умолчали.

Вы решили, что хотите узнать больше, и читаете дальше. После тщательного изучения этого материала вы обязательно зададитесь важным вопросом:

Если мне надо сравнить риск заболевания в Новой Зеландии с риском от вакцины, то почему представленные данные о рисках относятся либо к ирландской больнице XVIII века, либо к случаям столбняка в больницах Новой Зеландии с 1970 года?

Данные по Новой Зеландии в допрививочный период с 1922 по 1960 года⁶ на графике (рис. 20.1) дают более точное представление о вероятности заражения или смерти от столбняка гражданских людей, нежели неуместный пример из истории XVIII века.

Из новозеландского графика на рис. 20.1 следует одно интересное наблюдение: еще до применения вакцины наибольшее падение заболеваемости столбняком, числа госпитализаций и смертей от него приходится точно на период первых полиомиелитных лет с 1930 до 1943 годы. Пожилые люди помнят еще лозунги о мытье рук, о переносимых мухами заболеваниях, о передаваемых чиханием болезнях и о соблюдении личной гигиены. Нет сомнений в том, что кто-то другой назовет другие причины снижения случаев столбняка, но я не думаю, что более низкая, в сравнении с предыдущими годами и последующим периодом вплоть до 1960 года, распространенность столбняка в эти десятилетия могла быть совпадением. В руководстве по иммунизации не сказано, когда у взрослого гражданского населения появился доступ к вакцине от столбняка. У военных был доступ к столбнячной вакцине, начиная со Второй мировой войны, у детей — начиная с 1960 года, у взрослых — с 1971 года⁷.

С 1900 года в Америке шло неуклонное снижение смертности от столбняка вплоть до появления вакцины, и статья в 1972 году отнесла это за счет факторов окружающей среды:

Снижение началось до введения столбнячного анатоксина и продолжилось в последнее десятилетие, в течение которого не происходило существенного улучшения в поставках анатоксина⁸.

Это снижение отражено на графике на рис. 20.2⁹.

Естественно, данные и общие тенденции по столбняку отличаются от страны к стране. Маккеон в своей книге 1978 года обсуждал снижение смертности в Великобритании:

Хотя плановая активная иммунизация детей была введена лишь недавно, огромное число взрослых были защищены еще со Второй мировой войны, включая тех, кто служил в вооруженных силах. Но несмотря на возможный существенный вклад иммунизации, должны быть найдены другие объяснения (такие как исчезновение лошадей с улиц) значительного снижения смертей еще до введения иммунизации. Необходимо также упомянуть, что в последние годы произошло значительное улучшение лечения¹⁰.

Проще говоря, в Великобритании, где тоже широко проводились "гигиенические" кампании, усилившиеся в полиомиелитные годы, что-то другое также сыграло роль, помимо противостолбнячного антитоксина.

В идеале нужно знать значительно больше — о том, о чем Маккеон и другие, похоже, были не в курсе. Например, о роли питания при столбняке. Но даже исходя из уже представленных здесь данных, можно видеть, что разговор об ирландском госпитале где-то между 1701 и 1800 годами без приведения адекватных данных в допрививочный период некорректен с точки зрения информирования родителей о реальной ситуации в Новой Зеландии.

В большинстве руководств по иммунизации утверждается, что к столбняку нельзя приобрести естественный иммунитет. Новозеландское "Руководство по иммунизации" даже приводит в пример тот факт, что в 1995 году 40-летний мужчина во второй раз заболел столбняком, поскольку не завершил курс прививок от столбняка¹¹. Подразумевалось, что это является доказательством того, что столбняк обычно не дает иммунитета.

Столбняк всегда был редким заболеванием. Даже до появления прививки заболеваемость столбняком выражалось в количестве случаев не на тысячу, а на сто тысяч. Почему? Потому что в противоположность тому, о чем вам говорят, есть немало старых медицинских статей, демонстрирующих, что естественный иммунитет к столбняку существует^12,13,14. Существование естественного иммунитета отметается медицинским сообществом, но его существование логично вытекает не только из данных, но и при рациональном изучении столбняка. Большинство населения в прошлом переносило контакт со столбняком, не заболевая, хотя подвергалось контакту постоянно. Посмотрите на свое генеалогическое дерево. Кто из ваших непривитых предков заболел или умер от столбняка в нашей стране в XIX или XX веке?

Конечно, столбняк не самая приятная болезнь, если заболеть ею. Вы можете не "хотеть рисковать". Вы можете захотеть привиться. Это ваш выбор. И тогда другая сторона медали ведет к вопросу: "Будет ли вакцина гарантировать защиту?" Департамент здравоохранения говорит, что будет, и что в целом она гарантирует. Но если вы пробежитесь по медицинским журналам в Сети, то обнаружите, что недавно столбняком заболели полностью привитые люди, имевшие очень высокие титры антител, а некоторые из них умерли. Сегодня растет число привитых, заболевающих столбняком. Отчего это может быть? Я считаю, что в целом качество пищи, включащее необходимые минералы и витамины, резко снижается, как и стандарты базовой домашней гигиены. Далее, на основании нашего собственного опыта, стандарты обработки ран в медицине существенно упали в расчете на то, что вакцина защитит от столбняка, и подразумевается, что это защита на тот случай, если не удастся хорошо очистить вашу рану.

В то время как методы лечения столбняка значительно улучшились, остается еще много из того, что врачи могли бы делать, но не делают. Многие из них читают статьи на eMedicine¹⁵, думая, что информация там будет содержать лучшие или новейшие методики лечения. Но в прошлом году, когда я обратила внимание специалиста eMedicine на применение магния и перекиси водорода при столбняке, оказалось, что он не знал о них¹⁶. Во всяком случае, он дополнил статью информацией о магнии. Но я была убита тем, что он продолжает рекомендовать тетрациклин как один из методов лечения, т. к. тетрациклин лишает организм витамина C, имеющего решающее значение для выздоровления от столбняка. Есть веские причины, по которым тетрациклин не должен применяться при столбняке. Значение витамина С при лечении столбняка рассмотрено в некоторых книгах из списка литературы в конце гл. LXX "Медицинская база применения витамина С при сепсисе".

Я считаю, что вакцина от столбняка — одна из неплохих, если уж вы хотите прививаться. Тем не менее ваши шансы заболеть клиническим столбняком, даже если вы не привиты, мизерны.

Цель этой главы — показать родителям, что незачем ужасаться опасности смерти их непривитых от столбняка детей в любой момент и даже от маленькой царапины на коленке. Однако все родители должны знать, как надо тщательно промывать любую рану, даже если это казалось бы небольшая царапина.

Какой у вас выбор, если вы все-таки боитесь столбняка и хотите привиться? В настоящее время в нашей стране есть только одна вакцина — комбинированная столбнячно-дифтерийная. Многие врачи, с которыми я беседовала, говорят, что наблюдают меньше побочных реакций от комбинированной вакцины, чем от противостолбнячной моновакцины. Мне известны случаи ужасных реакций на обе вакцины.

В марте 2006 года Департамент здравоохранения решил, что больше нельзя будет выбирать отдельный антиген столбняка. Один знакомый мне взрослый человек недавно осведомился в Департаменте здравоохранения, почему было принято такое решение, и в ответ услышал, что они "ищут безопасный моноантиген". Это странно слышать в то время, когда многие страны успешно применяют безопасный столбнячный моноантиген. "Безопасный моноантиген столбняка" рекомендовался взрослым в течение последних 37 лет, так что вдруг изменилось?

22 ноября 2007 года я получила следующую информацию из парламента:

Вопрос: В дополнение к ответу министра на вопрос 17799 (2007 г.), когда появится, и появится ли вообще, моновакцина от столбняка.

Текст ответа: в компетенции: министр здравоохранения: Хон Дэвид Канлифф.

Датировано: 06/11/2007.

Меня информировали, что столбнячная моновакцина появится, если производитель с лицензией на продажу в Новой Зеландии снова начнет производить моновакцину от столбняка, либо производитель, не имеющий разрешения в настоящее время, подаст заявку на разрешение и получит его от Управления по контролю за безопасностью лекарств. Стоимость моновакцины от столбняка также должна быть удовлетворительной.

Я считаю, что этот ответ — отписка. Министерство здравоохранения не желает возиться с моновакцинами, поскольку не понимает, зачем людям выбор. Предвижу, что в скором будущем в интересах "наибольшей выгоды" и "оправданных затрат" взрослым будет предложена коклюшно-дифтерийно-столбнячно-гемофильная вакцина.

Почему? Потому что именно таким путем идет Америка. Да и кто же не захочет получить все сразу, и вроде как бесплатно?

ПРИМЕЧАНИЯ

¹ Year 7 Immunisation, Code 1312. Дополнено в январе 2007. Стр. 3. http://www.healthed.govt.nz/uploads/docs/HE1312.pdf Первоначально доступно в августе 2006.
² Immunisation Handbook. April 2006. ISBN 0-478-29926-5 (web) HP 4224 Tetanus http://www.hpac.govt.nz/moh.nsf/UnidPrint/MH4795#Tetanus
³ На это нет ссылочной литературы, и попытки найти это в Интернете станут напрасной затеей.
⁴ Costello, C. Y. 2006. "Teratology: "Monsters" and the Professionalization of Obstetrics" Journal of Historical Sociology, 19 (1), 1-33. doi:10.1111/j.1467-6443.2006.00267.x Последний абзац на стр. 6 в pdf. Вся статья является увлекательнейшим разоблачением подноготной силовых игр медицины.
⁵ Luisto, M. et al. 1993. "Tetanus of immunized children." Dev Med Child Neurol 35(4): 351-5, April. PMID: 8335151.
⁶ Health Department Mortality and Morbidity book, 1989. Page 15.
⁷ Dow, D.A. et al. 1996, "New Zealand immunisation schedule history." N Z Med J 109(1023): 209-12. PMID: 8668301.
⁸ Fraser, D.W. 1972. "Tetanus in the United States, 1900-1969: Analysis by cohorts." Am J Epidemiol Oct; 96(4): 306-12. PMID: 5074684.
⁹ LaForce, F.M. 1969. "Tetanus in the United States (1965-1966): epidemiologic and clinical features." N Engl J Med 280(11): 569-74, March 13. PMID: 4885059.
¹⁰ McKeown, T. 1978. The Role of Medicine. Princeton University Press, p. 102. ISBN 0876683103.
¹¹ Immunisation Handbook. April 2006. Chapter 5: Tetanus. Page 157. http://www.moh.govt.nz/moh.nsf/pagesmh/4617/$File/2006-05tetanus.pdf.
¹² Matzkin, H. et al. 1985. "Naturally acquired immunity to tetanus toxin in an isolated community." Infect Immun Apr; 48(1): 267-8. PMID 3980089.
¹³ Veronesi, R. et al. 1983. "Naturally acquired antibodies to tetanus toxin in humans and animals from the Galapagos islands." J Infect Dis Feb; 147(2): 308-11. PMID: 6827147.
¹⁴ Leshem, Y. et al. 1989. "Tetanus immunity in Kibbutz women." Isr J Med Sci Mar; 25(3): 127-30. PMID: 2651348.
¹⁵ eMedicine — открытая база данных медицинской информации. Основана в 1996 г. докторами Скоттом Плантцем и Ричардом Лейвли. Состоит из описаний примерно 6500 заболеваний, составленных экспертными группами (источник — http://ru.wikipedia.org/wiki/EMedicine). — Прим. перев.
¹⁶ Из электронного письма Хилари Батлер д-ру мед. Р. Туолан 10 марта 2007 г. "Относительно недавно обновленной статьи http://www.emedicine.com/ped/topic3038.htm, в которой нет информации о применении магния".

 ГЛАВА XIX    ОГЛАВЛЕНИЕ   ГЛАВА XXI